SCHWEIGEPFLICHTENTBINDUNG

Hiermit widerrufe ich, ________________________________________,

geb. am ____________

Anschrift : _________________________________________________________,

alle vorherigen Schweigepflichtentbindungen.

Ich entbinde nunmehr

alle Ärzte und Krankenhäuser, bei denen ich in Behandlung, Betreuung oder zu einer Maßnahme war oder bin für den Zeitraum ab dem ___________ , der Versicherung ____________________________  gegenüber von der Schweigepflicht.

Bei Verwendung dieser Schweigepflichtentbindungserklärung  mache ich zur Bedingung, daß ich von allen daraufhin gegebenen Auskünften oder Informationen der Befragten eine Kopie, gegebenenfalls gegen Kostenerstattung, zeitnah übermittelt erhalte.

 
 
______________________ , den ____ . ____ . ______

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Unterschrift

Bei "ab dem ____ " sollten Sie das Datum einsetzen, das nach Ihrer Meinung den Beginn der zur Berufsunfähigkeit führenden Erkrankung darstellt.Nicht früher! Wenn der Versicherer eine weitere Auskunft haben will, z.B. von Ihrer Krankenkasse, fragen Sie nach der Begründung, wozu dies für die Leistungsfallermittlung nötig ist.