Hans Mustermann                                                                       Datum
Musterstr. 100
12345 Musterstadt

 

An die
Apfelsinia Lebensversicherung
Bananenweg 1

54321 Birnenhausen


Versicherungsnummer: ABC12345
Versicherte Person: Hans Mustermann


Sehr Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit zeige ich an, daß die Police zu der o.a. Versicherung verloren gegangen ist, nebst Anlagen und den Versicherungsbedingungen.

Ich bitte um Übersendung einer Ersatzpolice mit allen dazugehörenden Unterlagen.

Ich bestätige, daß ich weder Teile noch die gesamte Versicherung abgetreten oder verpfändet oder sonstige Verfügungen getroffen habe, außer denjenigen, die ich Ihnen schriftlich mitgeteilt habe.

Über den Verbleib der Police kann ich keine Angaben machen. Für den Fall, daß Schadenersatzansprüche aus der verloren gegangenen Police entstehen sollten, erkläre ich schon jetzt die Freistellung von diesen Ansprüchen.

Soweit Sie für die Ausstellung der Ersatzdokumente Kosten erheben, bitte ich um eine entsprechende Rechnung, die ich unverzüglich nach Erhalt der Police bezahlen werde.
 

Mit freundlichen Grüßen
 

Unterschrift von Hans Mustermann